每两个月注射一次抗逆转录病毒药物cabotegravir是世界上还未有的预防艾滋病毒的最有效方法。它的普及取决于有多少仿制药制造商将投资生产它——为此，世界必须展示市场的需求：数以百万的健康人将在药房或诊所排队等候每两个月注射一次。
问题是：如何为世界上大多数人还没有见过的产品创造市场？
在男同性恋和双性恋男性、跨性别女性和顺性别女性中进行的两项大规模临床试验发现，与每天服用HIV预防药的人相比，接受抗逆转录病毒药物cabotegravir注射的人感染HIV的可能性降低了约80%。这可能是因为它比日常用药更容易使用，世界卫生组织在关于注射剂使用的新指南中解释道。
根据本周在第24届国际艾滋病大会上的演讲中引用的未发表的数学模型的初步结果，在撒哈拉以南非洲迅速推出注射剂可能会导致该地区的新病例在未来大约50年内减少27%。这项已提交给《柳叶刀》的研究表明，到年，广泛使用长效艾滋病预防注射剂每年可以挽救约75,人的生命。
尽管开发这种注射剂的ViiVHealthcare正在努力鼓励仿制药制造，但它很可能在未来三到五年内成为唯一的生产商。目前唯一获准使用它的国家——米国——的官方价格标签是每人每年22,米元。尽管如此，如果其他抗逆转录病毒药物的定价趋势有任何降低迹象，那么即使在其他高收入国家，官方价格也会更低。
ViiV已经承诺向参与临床试验的14个国家注册和提供注射用cabotegravir。其中近一半位于撒哈拉以南非洲。但为了向世界供应艾滋病预防注射剂，ViiV将不得不提高产量。
“ViiV拥有非常强大的供应链，随着时间的推移，我们将扩大我们的批量生产。我们愿意与任何想要为PrEP采购长效cabotegravir的ZF进行议价，”ViiV发言人说。“然而，目前我们供应面临的一大挑战是，用于PrEP的长效cabotegravir的需求非常不确定。”
要让ViiV在中短期内投资于昂贵的额外产能，它可能需要预先承诺从大型捐助者那里购买，例如全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金以及米国总统的艾滋病紧急救援计划(PEPFAR).艾滋病预防组织AVAC的执行董事米切尔·沃伦解释说，他们可能会从MedAccess等社会投资基金获得类似的承诺，就像他们为引入更好的抗疟疾蚊帐所做的那样。
最后，市场必须增长到足以容纳至少三个额外的仿制药供应商，这些供应商将准备在大约五年内分销他们的产品。但在五年后，一种名为lenacapavir的实验性、每年两次的HIV预防注射剂也可能会上市，可能会取代cabotegravir或减少其仿制药的市场。
“有一个风险，如果你投资数千万米元并开始生产cabotegravir，突然间lenacapavir显示出安全性和有效性而上市，你只能看着这种低价的cabotegravir下线——怎么办？”沃伦问道。
这也是为什么他说寻求获得艾滋病预防注射的机会不仅仅与cabotegravir有关。
自愿许可证可以扩大
周四，ViiVHealthcare宣布已与药品专利池签署了一项自愿许可，允许90个中低收入和中低收入国家以及除利比亚以外的所有非洲国家获得该药物的仿制药。药品专利池是联合国支持的公共卫生组织，旨在通过共享许可证，改善低收入和中等收入国家获得负担得起的、质量有保证的优先药品的机会。
然而，它不包括参加临床试验的巴西。拥有超过万艾滋病毒感染者的俄罗斯也被排除在外，阿尔巴尼亚、阿塞拜疆和哈萨克斯坦等许多东欧国家也被排除在外。乌克兰被纳入协议，但这个饱受战争蹂躏的国家将成为向公共部门HIV项目支付ViiV特许权使用费总额5%的国家之一。
相比之下，大约有30个国家的ViiV没有为HIV预防注射剂申请专利，包括泰国、阿根廷、委内瑞拉和多米尼加共和国。理论上，注射PrEP的未来仿制药生产商可以选择向这些国家销售。然而，大约一半是市场较小的小岛国，在及时获得药物方面继续面临挑战，部分原因是这个原因。
作为许可的一部分，只有三个仿制药生产商将能够生产ViiV的注射剂。尽管这被批评为对协议的限制，但药品专利池*策负责人EstebanBurrone表示，该决定是谨慎平衡行为的一部分。
“我们需要申请并获得许可的制造商在五年内投资结束时在非常不确定的市场上进行重大投资，”Barrone解释道。
“一方面，我们正在努力平衡市场竞争的需求——因为这在将价格保持在可承受水平方面发挥着重要作用，”他继续说道。“与此同时，我们希望防止出现将制造商挤出市场的情况。”
Burrone补充说，药品专利池和ViiV可以在需要时选择扩大仿制药生产商池。
仿制药生产商也将考虑市场的潜在规模。虽然在过去十年中约有万人开始口服PrEP，但制造商可能需要一个更大的市场才能使其值得一试。
HealthGap执行董事AsiaRussell认为，在中国、印度和巴西等拥有大量艾滋病毒感染者的国家，ViiVHealthcare可能会扩大艾滋病预防注射的专利。
费用：每位患者每年60米元是一个神奇的数字吗？
在仿制药制造商准备好之前，ViiV将是唯一的制造商。该公司已宣布，它将向药品专利池许可所涵盖的90个国家提供尚未披露的注射剂降价。ViiV表示他们不会从这些销售中获利。
几位消息人士透露，ViiVHealthcare已经讨论过在这些国家/地区可能会降低每人每年米元的价格——几乎是艾滋病预防药仿制版本成本的五倍。
AVAC是一个新的全球卫生合作伙伴联盟的秘书处，该联盟希望加快获得长效艾滋病毒预防选择——而不仅仅是cabotegravir。该联盟包括药品融资机制Unitaid、世界卫生组织、全球基金以及最近的PEPFAR。
Warren说，即使对注射用cabotegravir的早期需求进行保守估计，有迹象表明ViiV可以以每人每年米元左右的价格提供注射。
全球卫生组织克林顿健康获取倡议(CHAI)估计，艾滋病预防注射剂的生产成本约为每人每年16米元——低于更常用的PrEP片剂的价格。但ViiV表示，CHAI的预测大大低估了制造可注射PrEP的成本——这是一种制造更具挑战性的产品。一位发言人说：“建议它可以以低于普通口服PrEP的价格生产是不现实的，后者是一种简单的白色药片。”
联合国艾滋病规划署和许多倡导组织，如南非的治疗行动运动和健康GAP已公开要求ViiV将其折扣价降至每人每年60米元左右。据报道，PEPFAR也一直在寻求类似的价格尚未得到回应。
“长效注射剂PrEP是一种改变游戏规则的革命性艾滋病预防工具，但只要社区因为ViiV的贪婪而无法获得该产品，世卫组织关于推出长效cabotegravir的指导方针就毫无意义，”SibongileTshabalala说，南非的艾滋病毒倡导组织，治疗行动运动。她是数十名抗议者中的一员，他们冲进会议以抗议无法获得可注射的PrEP。
国际艾滋病大会上提出的模型发现，南非还需要将注射PrEP定价在每人60美元左右，以使其对世界上最大的公共艾滋病毒项目具有成本效益。
对于未包括在ViiV与药品专利池的交易中的国家，定价不太明确。MitchellWarren认为，协议之外的国家可能会看到分层定价，这意味着各国将根据其感知的支付能力支付不同的价格。非洲以外的中高收入国家可能会被要求支付超过美元的费用，但价格不太可能达到米国的官方价格标签。
ViiV优先考虑试验国家的监管批准
ViiV已经在巴西、南非、博茨瓦纳、津巴布韦、马拉维、肯尼亚和乌干达申请了HIV预防注射的监管批准。这些国家都参与了可注射cabotegravir的研究。
研究人员将在这些试验的开放标签阶段跟踪参与者长达两年。在此之后，ViiV将继续为任何想要的试验参与者提供注射剂，直到该药物在该国注册使用。根据当地法律、基础设施和供应链，如何做到这一点将因国家/地区而异。
Warren解释说，ViiV还注册了在澳大利亚使用的注射剂，并希望那里的授权将有助于促进使用澳大利亚的准入，以加快当地的批准。
ChristineMalati是美国开发署的高级药剂师。Malati说，在ViiV尚未申请监管批准的国家，国家艾滋病委员会现在应该开始游说药品监管机构获得豁免，以确保及时获得。
“我可以想象，在接下来的三年中，出于多种原因，我们将在低收入和中等收入国家看到更多的cabotegravirPrEP用户，”Warren说。“这就是颠覆了COVID-19[疫苗]的经验。”
Cabotegravir只是一个开始
世卫组织最近对约家国际PrEP提供者进行的一项调查显示，十分之七的人表示，如果他们能够获得艾滋病预防注射，他们将提供这种注射。
但只有大约一半的人知道它的存在。
争取负担得起的可注射PrEP的斗争就是Warren所说的“鸡和蛋的情况”。在人们手中没有产品的情况下，如何建立一个市场来吸引投资，或者，在这种情况下，没有简单的答案。
未来还会有其他谜题。四种新形式的长效可注射PrEP或植入物正在临床试验中。
“这不仅仅适用于cabotegravir，”Warren解释说。“这是关于建立我认为的预防管道，我们可以通过它流动任何方案。”
他继续说道：“我们可以想象，我们将为cabotegravir战略性地构建这些项目，我们可以添加未来的注射方案的选择——我们可以走得更快。”
倡导者说，迫切需要获得有效的预防工具。
“当我感染HIV时，我还是个小女孩，选择有限，”LillianMworeko在会议上对满屋子的代表说。Mworeko是东非感染艾滋病毒的妇女国际社区的执行董事和创始成员。“那么你们在这个房间里的人和在董事会里制定决策和*策的人，你们告诉了我们事情，我们做到了。”
“你说，‘不要怀孕’，我们没有怀孕。然后你给我们买了预防母婴传播的服务，你说‘生孩子’，”她继续说道。“我们生了孩子，我们尽一切努力让他们保持HIV阴性。”
“今天，这些孩子正处于我们中的一些人被感染的年龄，而我们没有为他们准备有效的预防工具，”她说。“我们不能再等五年了。”
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